혈전 용해제(Thrombolytics)와 혈전 용해 치료의 모든 것

혈전 용해제(Thrombolytics)는 급성 허혈성 뇌졸중, 심근경색, 폐색전증 등의 치료에 사용되는 약물이다. 현재 임상에서 사용되는 혈전 용해제의 종류와 혈전 용해 치료 및 부작용에 대하여 알아보자.

혈전 용해제 종류 및 특징

Streptokinase(스트렙토키나제)

저비용이면서도 효과적이며, 전 세계적으로 가장 많이 사용됨
Alteplase(알테플라제)보다 효능은 낮지만, 두개 내 출혈 위험이 낮음
6개월 내 재투여 시 높은 항원성과 항스트렙토코칼(antistreptococcal) 항체 생성으로 인해 안전하지 않음
자체적으로 플라스미노겐 활성화 기능이 없으며, 혈중 플라스미노겐과 결합하여 활성화됨
연쇄상구균에서 유래하여 발열 및 알레르기 반응 가능
용량 의존적 저혈압 유발 가능

Alteplase(알테플라제)

재조합 플라스미노겐 활성제로, 내인성 조직 플라스미노겐 활성제(tPA)와 동일
급성 심근경색(STEMI), 폐색전증(PE), 급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 치료에 사용
섬유소 특이적(fibrin-specific) 작용을 하지만, 전신 섬유소 용해 반응 발생 가능
비항원성이며, 알레르기 반응 발생 가능성이 낮음

Tenecteplase, TNK-tPA(테넥테플라제)

미국(허혈성 뇌졸중 제외), 캐나다, 유럽에서 널리 사용됨
Alteplase(알테플라제)와 동등한 효능을 가지며, 비뇌출혈성 출혈 위험이 낮음
높은 섬유소 특이성과 긴 혈장 반감기를 가짐
주로 간에서 대사됨
항원성이 없으며, 투여가 용이함

Reteplase(레테플라제)

2세대 재조합 플라스미노겐 활성제로, Alteplase(알테플라제)보다 작용 속도가 빠르고 출혈 위험이 낮음
섬유소 결합력이 약하여 혈전 내부로 확산 가능
플라스미노겐의 경쟁적 저해 작용이 없어 더 빠른 혈전 용해 효과
FDA 승인: 급성 심근경색(AMI) 치료 시 10U 볼루스 2회(30분 간격) 투여
비항원성이며, 필요 시 재투여 가능

Urokinase(유로키나제)

주로 카테터 폐색 및 말초 혈관 혈전 치료에 사용
신장 실질에서 생성되며, 인간 소변에서 정제되었으나 재조합 유로키나제도 사용 가능
플라스미노겐을 직접 활성화하는 능력을 가짐
항원성이 낮아 반복 투여 가능

Anistreplase, APSAC(아니스트렙타제)

Streptokinase(스트렙토키나제)와 플라스미노겐이 복합된 형태
혈중 플라스미노겐 의존성이 없어 더 강력한 작용
높은 항원성을 가지며, 전신 섬유소 용해 반응 발생 가능

혈전 용해제 작용 기전

혈전 형성 과정

혈전 형성 thrombus formation

활성화된 혈소판 → 순환하는 prothrombin(프로트롬빈)을 Thrombin(트롬빈)으로 전환
Thrombin(트롬빈)은 fibrinogen(피브리노겐)을 fibrin(피브린)으로 변환 → 혈전 형성

혈전 분해 과정

plasmin(플라스민)이 fibrin(피브린)을 분해하여 혈전을 제거
tPA (tissue plasminogen activator, 조직형 플라스미노겐 활성제)가 plasminogen(플라스미노겐)을 plasmin(플라스민)으로 전환

혈전 용해제 적용 질환과 임상 적용(clinical applications)

적용 질환

급성 심근경색(AMI)
심부정맥 혈전증(DVT)
폐색전증(PE)
급성 허혈성 뇌졸중(AIS)
급성 말초 동맥 폐색
중심 정맥 카테터 폐색
심장 내 혈전 형성
중증 동상 (오프라벨 사용)

임상 적용

급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke, AIS)

정맥 내 Alteplase(알테플라제)(IV tPA)가 표준 치료
증상 발생 후 4.5시간 이내 투여 시 기능적 회복 가능성 증가
권장 용량
- 0.9 mg/kg (최대 90 mg)
- 10% 초기 IV 볼루스(1분간), 이후 60분 동안 정맥 주입
기계적 혈전 제거술(mechanical thrombectomy) 병행 가능

급성 심근경색 (Acute Myocardial Infarction, AMI)

PCI(경피적 관상동맥 중재술)가 불가능한 경우 혈전용해제 사용
투여 시간 중요: “Door-to-needle time” 30분 이내
용량 및 투여 방법
- Alteplase(알테플라제)(Accelerated regimen)
  - 체중 67kg 초과: 15mg IV 볼루스 → 30분간 50mg 주입 → 60분간 35mg 주입
  - 체중 ≤ 67kg: 15mg IV 볼루스 → 30분간 0.75 mg/kg 주입 → 60분간 0.50 mg/kg 주입
- Tenecteplase(테넥테플라제)
  - 단일 IV 볼루스(5초), 체중에 따라 30~50mg 투여
- Reteplase(레테플라제)
  - 10U IV 주입 후 30분 뒤 10U 추가 주입

급성 사지 허혈 (Acute Limb Ischemia)

비응급성 사지 허혈에서는 국소적 혈전용해술(primary fibrinolysis)이 선택 치료
- Alteplase(알테플라제)
  - 체중 기준: 0.02~0.1 mg/kg/h
  - 비체중 기준: 0.25~1.0 mg/h (최대 40 mg)
- Reteplase(레테플라제)
  - 0.25~1.0 U/h, 최대 20U, 최대 24시간 투여

폐색전증 (Pulmonary Embolism, PE)

Alteplase(알테플라제) 100mg IV 주입(2시간)이 가장 흔하게 사용됨
투여 후 즉시 항응고제(heparin) 병행
Tenecteplase(테넥테플라제)는 연구 진행 중이나 아직 권장되지 않음

심부정맥 혈전증 (DVT) 치료 시 보조적 사용

Catheter-directed thrombolysis 고려
적응증: 14일 이내 발생한 급성 DVT, 상지 혹은 근위부 DVT, 좋은 기능 상태

주요 부작용(Adverse effects)

출혈: 가장 흔한 부작용, 특히 두개내 출혈(ICH)이 가장 심각
저혈압: 알레르기 반응 포함 가능
Streptokinase(스트렙토키나제): 가장 항원성이 강해 알레르기 반응 및 저혈압 위험 증가
과다투여: 심각한 출혈 가능성
콜레스테롤 색전증: 청색증(purple toe syndrome) 및 급성 신손상 유발 가능

금기사항(contraindications)

절대적 금기 (Absolute Contraindications)

최근 두개내 출혈
뇌혈관 기형 또는 종양
3개월 이내 허혈성 뇌졸중
대동맥 박리 의심
활성 출혈(월경 제외)
최근 두부 외상(3개월 이내)
최근 두개내 또는 척추 수술
심한 조절되지 않는 고혈압
Streptokinase(스트렙토키나제) 6개월 이내 투여 이력

상대적 금기 (Relative Contraindications)

고혈압 병력(심각한 조절 불가한 경우 포함)
초기 혈압: SBP >180 mmHg 또는 DBP >110 mmHg
10분 이상 CPR 시행 또는 주요 수술(3주 이내)
과거 허혈성 뇌졸중 병력
치매
최근(2~4주 내) 내부 출혈
임신
활성 소화성 궤양
항응고제 사용 중 INR >1.7 또는 PT >15초

참고 문헌
Baig MU, Bodle J. Thrombolytic Therapy. 2023 Aug 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 32491343.
Furie, B., & Furie, B. C. (2008). Mechanisms of thrombus formation. New England Journal of Medicine, 359(9), 938-949.